重症急性胰腺炎一直是临床诊治的巨大挑战，近10年，各国专家学者对其诊治的研究逐渐加深，重症急性胰腺炎治疗已向多学科、个性化、微创化发展。目前重症急性胰腺炎在我国基层诊疗现状如何，过去这些年其诊疗水平和模式又发生了怎样的变化？对此，《医师报》专访了台州市中心医院（台州学院附属医院）重症医学科副主任董亮教授。
董亮教授
瞄准重症急性胰腺炎诊治痛点问题
董亮教授介绍道，台州市中心医院虽属于基层医院范畴，但医院重症医学科每年仍能收治超过100例重症急性胰腺炎患者，诊疗水平在浙江省内处于领先水平，而近年来，他也细心地发现了重症急性胰腺炎发病与诊疗的一些新变化。
既往医院收治的重症急性胰腺炎患者，胆源性、酒精性和创伤性为主要病因，而近年来其占比逐下降，高脂血症性和经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）相关性胰腺炎则呈上升局势，这与人民生活水平的提高密切相关，也侧面反映了消化内镜技术的推广普及。而患者病情方面，从以前的转科患者为主，全身炎症反应明显，病情严重，过渡到各相关科室早期识别能力提升，重症患者占比下降的局面，在这之中，重症急性胰腺炎诊疗规范的推广至关重要。
谈及当前重症急性胰腺炎治疗中难点和痛点，董亮教授分享，重症急性胰腺炎患者免疫力低下，在ICU中加要强感染的预防。在严格管控下降低感染性胰腺坏死等并发症的发生，强调应用抗生素以充分引流原发灶为前提，对预防性使用抗生素持谨慎态度。相关研究表明，预防性应用抗生素会增加多种耐药菌感染和真菌感染风险。血液净化在重症胰腺炎患者中比较普遍，但存在争议，“在持续性高脂血症、存在全身感染、合并急性肺炎、合并严重脏器功能衰竭、电解质紊乱失衡、血流动力学不稳定等情况时，血液净化能发挥重要作用，亦能去除炎症介质、稳定血流动力学。”
重症急性胰腺炎的手术时机选择是另一难题。在胰腺坏死范围较大，或合并脓肿直径大于5 cm，或合并假性囊肿直径大于6 cm，伴有感染、出血、肠梗阻等并发症时，应当考虑手术。多学科诊疗后采用内科保守治疗无效时，可优先考虑微创引流手段。“目前的主流意见还是延迟手术以降低患者并发症发生率，选择手术治疗的程序也是STEP式循序渐进，首先考虑穿刺，其次是内镜下清创，最后才考虑开腹手术。”董亮教授说。
董亮教授还提到了镇痛药物在治疗中的应用。他认为，重症胰腺炎患者常伴有明显疼痛，要将镇痛提到较高的位置，并选择合适的镇痛药物。以胆源性胰腺炎为例，部分镇痛药物可能会加剧胆道痉挛，加重胰腺损伤，应避免使用。
直面重症急性胰腺炎诊疗挑战
在重症急性胰腺炎诊疗领域取得喜人进展的同时，很多挑战也接踵而至。“重症胰腺炎病情发展快，变化多，病因治疗手段相对有限，效果不甚理想。抗感染、液体支持治疗等，基本还是以对症为主，力图争取更多时间帮助患者度过最困难的阶段。”董亮教授还指出，入住重症医学科的胰腺炎患者，常伴随多种并发症，治疗费用高昂，给家庭带来了沉重负担。
针对这些挑战，台州市中心医院重症医学科的系列应对措施也在相继制订中。“建科二十多年，我们总结了很多经验，也形成了一定的诊疗特色。”董亮教授指出，其所在重症医学科联合消化内科、外科、影像科、超声科、介入科、营养科、中医科等多个科室，同地同频开展MDT诊治。在MDT模式的努力下，发病机制复杂、病情严重、病程很长的重症急性胰腺炎被各个科室齐心攻破，也让诊疗水平得到大幅度提升。MDT模式提高了诊断及时性和准确性，有助于综合不同优势领域医师的意见，结合临床经验，制订个体治疗方案，协同提高治疗效果。同时，它也让不同学科的医务人员间相互配合，避免了治疗中出现不良事件，提升了患者治疗的安全系数。
值得一提的是，科室的微创穿刺引流治疗技术在省内较早开展，目前已基本普及，其创伤小，感染风险低，能有效控制重症急性胰腺炎患者的炎症反应、改善预后。
除此以外，发展中医、中西医结合诊治重症急性胰腺炎是科室的又一特色。“我们根据病情严重程度，在不同阶段进行中医辨证。在早期，全身炎症反应剧烈，予以清瘟败毒，消除体内毒素；中期，若出现感染和脏器功能不全，予以活血化瘀；后期，在慢性并发症和康复阶段，可滋阴养胃，促进消化道功能恢复。” 董亮教授说，在这些特色治疗的加持下，医院重症医学科对重症急性胰腺炎救治成功率不断上升，超过90%，居全国主流水平。
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