慢性肾脏病（CKD）全球患病人数超过8.5亿，目前是排名第八的死亡原因，如果不加以重视，预计到2040年，将上升为影响寿命的第五位原因。3月14日是第19个“世界肾脏日”，主题为“人人享有肾脏健康——促进医疗平等，优化用药实践”。值此世界肾脏日来临之际，《医师报》特邀肾脏领域专家学者对肾脏病防治进行讲解，以进一步推动肾脏病的诊疗。

作者：湖北省中医院 邓丽华 段云雁

审阅：湖北省中医院 刘晓鹰

一、病例介绍：

赵某，男，12岁，主因“反复浮肿1年7月，再发4天，伴呕吐2天” 2021年12月02日就诊。既往无特殊病史，无特殊家族史和过敏史。

患儿1年7月前确诊为“肾病综合征”，予糖皮质激素治疗后病情稳定，停用糖皮质激素后病情出现反复，此次就诊前4天尿检示尿蛋白2+，伴眼睑浮肿，且因劳累出现尿蛋白持续3天伴呕吐。来时精神欠佳，眼睑浮肿，呕吐，乏力，纳差，大便当日未解，当日小便量约250ml，色黄，可见泡沫。查体可见双目有神，眼睑浮肿，面白少华，语声低弱无力，少气懒言，皮肤润泽，皮肤弹性欠佳，心肺听诊无异常，上腹部轻压痛，四肢末温，脑膜刺激征阴性，舌淡红，苔白厚，脉细数。

辅助检查：既往肾活检提示局灶节段性肾小球硬化。入院后急查肝功能正常，总蛋白、血浆白蛋白下降；肾功能：尿素、肌酐、尿酸升高；感染指标中降钙素原、中性粒细胞百分比升高；总胆固醇升高、电解质血钠、血氯下降。血气分析、心电图、心肌酶谱均正常。尿检：尿蛋白(24小时）4225.1mg/24hr↑；尿微量白蛋白>3000mg/L ；尿蛋白+++。

那么结合这个孩子有肾病综合征基础疾病，加之此次出现呕吐伴小便不利，辅助检查示尿素、肌酐明显升高，我们应如何诊断诊治？

中医诊断：小儿水肿病—脾肾阳虚证；关格-脾肾阳虚兼湿浊内蕴证

患儿眼睑水肿、呕吐并小便不利。病位在脾肾，病性为本虚标实，脾主运化水湿，肾为水脏主司津液，脾阳虚，脾虚及肾，命门火衰，无以温化水湿从膀胱而去，则关门不利则聚水而发为水肿，故见眼睑浮肿、平素畏寒肢冷，面白少华，少气懒言。病程迁延，损伤脾阳，脾阳虚运化无力，升降失常，故见呕吐、乏力、纳食欠佳。病程日久导致下元亏虚，中焦调畅枢机不利，出现上不得入、气涌而出，下不得养、化气不利、闭塞不通之症，故见呕吐、小便不利；此次不慎感染湿浊毒邪，湿浊内停困阻中焦，故见纳少；脾虚湿困，上呈舌面，可见舌淡，苔厚。

西医诊断：①肾病综合征，符合高脂血症、大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症。

②急性肾损伤，12.1同济医院查肌酐55μmol/L，12.3我院查肌酐160μmol/L，48小时内肌酐升高105μmol/L≥26.5umol／L，根据儿童急性肾损伤诊断标准的解读，48小时内肌酐绝对值≥26.5umol／L即可诊断。

③中度脱水伴电解质紊乱，患儿间断呕吐7次（量约800mL），尿量明显减少，查体精神欠佳，皮肤弹性欠佳，辅助检查示电解质血钠、血氯低，尿酸升高。

二、诊疗经过

诊断明确后，我们进行了争分夺秒的治疗

西医治疗：入院4小时内给予液体量共650ml，并予护胃、止吐对症处理。入院后4小时内尿量约7ml，呕吐2次；生化结果回报肌酐160μmol/L较昨日明日升高；分析肌酐升高的原因为呕吐导致的肾前性肾损伤，因此继续补液500ml，仍然无小便，又予呋塞米70mg利尿（维持2小时），小便约18ml。入院8小时，液体复苏1200ml，尿量约25ml，基于患儿目前的病因，继续液体维持治疗。入院15小时，补充液体量约2000ml （中度脱水补足1/2），仍然只有74ml尿量，此时进行病案讨论，再次评估了病情，无透析指征，继续内科保守治疗，但是患儿入院后遵循西医急症的处理原则，积极治疗后病情未见缓解，仍有小便不利、大便不通、呕吐、浮肿；肌酐、尿素、尿酸等指标进行性上升，在治疗上有些束手无策。思索单用西医疗效不显，是否可以加用中医治疗呢？因此在我科刘晓鹰主任的指导下我们分阶段适时加用了中医药治疗。

中医治疗：

第一阶段：因患儿入院后频繁呕吐，难以口服中药辨证方，此时考虑邪毒要有出路，可通利大便，因此予中药辨证方煎水保留灌肠，每天2次，保持大便通畅，此方中用了大剂量大黄通腑降浊，以清除肌酐、尿酸等毒物，从而改善肾功能。同时此阶段我们还加用了针刺治疗，针刺足三里、三阴交、太溪、肾俞穴，针药合用以活血化瘀解毒，改善肾功能。

加用了中药灌肠和针刺治疗后，患儿当天尿量可达690ml，未再呕吐，中医治疗初见疗效，但是仅用灌肠和针刺治疗，患儿病情虽有所缓解，但不能自主排便、排尿，眼睑、足背、足踝浮肿，舌质淡红，苔白厚，脉滑稍有力，考虑患儿本为脾肾阳虚，无以运化水湿，加之此阶段患儿已不再呕吐，治疗上抓住第二个关键时机。

第二阶段：加用中药辨证方口服，以《伤寒论》大黄附子汤合五苓散化裁以奏“温阳祛浊、化气行水”之功。大黄附子汤原用以治疗寒实内结所致腹满疼痛、大便不通及胁痛。以本方为主方配以五苓散用于治疗急性肾损伤患儿所致的小便不利、大便不通、浮肿等，此为异病同治，取得满意临床疗效。口服上方中药后可自主排尿、排便、浮肿逐渐消退，每日尿量可达1500-2000ml,因此在病程第7天停利尿剂，肌酐第8天恢复正常，尿蛋白第12天转阴出院。

三、疗效评估

此例患儿我们经过西医急症的处理原则积极处理，适时分阶段加用中医药治疗，病情在第4天出现明显转归，尿量增多，肌酐下降，第12天肌酐、尿酸逐渐降至正常,病愈出院，后期随访2年病情稳定。

四、感悟

患儿病情危重，治疗一波三折，我们运用西医急症的处理原则进行积极救治，然获益一般，此时我们根据患儿的病情制定个体化的中医药治疗方案，获得满意临床疗效，展现了中医药在治疗儿童急症的过程中发挥了重要作用。

在中医药的治疗过程中，我们分两个阶段进行，首先在患儿不能进食且频繁呕吐的情况下，我们采用了中医外治法，以灌肠为主，针刺为辅，虽有疗效，但仍不理想；经过治疗后患儿不再呕吐，因此我们在中医外治的基础上，通过辨证论治开处经方口服，获效满意，深深感受到中医经典名方的神奇疗效和在急危重症中的独特地位，患儿服药5剂，诸症已消，病情痊愈。