1月12日，神刊CA开年传统大戏——美国癌症统计2023年版[1]准时“上映”！这份由美国癌症协会年更的报告不仅撑起了神刊影响因子的半壁江山，更是为我们观察美国癌症数据变化趋势，并借鉴其抗癌成功经验提供了窗口。

图1 研究首页截图

尽管新冠阴霾未散，美国癌症总死亡率下降仍再度刷新记录，自1991年以来共下降33%，避免了约380万人死亡。新的一年，癌症“四大天王”地位被撼动了吗？推动死亡率破纪录式下降的主角是谁？从美国的经验中，我们究竟能学到什么？

2023年，估计美国将新诊断出196万例侵袭性癌症，较上一年的192万例[2]略有增加，相当于每天约5370例。其中，男性约101万例，女性约94万例，均较上一年略有上升。此外，将新诊断出约55720例女性乳腺导管原位癌和89070例皮肤原位黑色素瘤。

在男性中，发病率前三的依旧是前列腺癌（29%）、肺癌（12%）和结直肠癌（8%），三者几乎就占了新发病例的一半（48%）。在女性中最常见的三种癌症为乳腺癌（31%）、肺癌（13%）和结直肠癌（8%），占比达52%，其中乳腺癌更是以绝对优势稳坐首位。

图2  2023年美国癌症新发

与往年估算一致，男性一生中患浸润性癌症的概率还是略高于女性（40.9% vs 39.1%）。这种“男女不平等”主要反映了男性更容易暴露于致癌的环境和行为因素（如吸烟），还与激素水平差异、免疫功能和反应以及身高有关。

虽然癌症发病人数持续上升，但死亡人数与2022年的数据基本持平。估计在2023年，依然会有约61万人，相当于每天约1670人死于癌症。

其中，男性三大杀手分别是肺癌（21%）、前列腺癌（11%）和结直肠癌（9%），导致女性死亡的三大癌症则为肺癌（21%）、乳腺癌（15%）和结直肠癌（8%）。其中，肺癌无愧 “断层C位”，其死亡人数是第二大癌症死因结直肠癌的约2.5倍，每天约导致350人死亡，平均约每4分钟就会收割1人。

图3 2023年美国癌症死亡

癌症发病率长期趋势反映了癌症风险和医疗实践的变化。如1990年代初男性发病率的激增见证了前列腺特异性抗原（PSA）走进临床带来的影响。随后至2013年左右，男性癌症发病率增速减缓，至2019年趋于稳定。相比之下，女性发病率1980年代中期前相当稳定，此后缓慢爬坡，每年增加<0.5%。由此，性别差距慢慢缩小，男女发病比率1992年的1.59降至2019年的1.14。但细看两性风险其实在不同年龄组别中迥异，例如在20-49岁人群，女性发病率比男性高约80%，而75岁及以上的男性发病率则高出近50%。

图4 美国按性别分列的癌症发病率（1975–2019）和死亡率（1975–2020）趋势

图5 美国按性别分列的癌症发病率（1975–2019）和死亡率（1975–2020）趋势

癌症的整体5年生存率从1970年代中期的49%上升至2012-2018年的68%。目前生存率最高的是甲状腺癌（98%）、前列腺癌（97%）、睾丸癌（95%）和黑色素瘤（94%）；排名末尾的胰腺癌（12%），肝癌和食道癌（21%）的患者，则没那么幸运了。

图6 2012-2018年，美国按种族和诊断分期划分的各癌种5年生存率

由于受检测方法所致变化的影响较小，死亡率比发病率或生存率更能反映人类抗癌的成就。在上世纪的大部分时间里，癌症死亡率都在上升，“锅”主要在烟草流行导致男性肺癌死亡人数的迅速增加。然而，戒烟运动的推行以及部分癌症的早期发现和治疗改善，使癌症死亡率在1991年（215.1人/10万人）达峰终于掉头，且下降速度缓慢加快，从1990年代的每年约1%到2000年代的每年1.5%，再到2015年至2020年的每年2%。

图7 1930-2020年，美国总体和按性别及癌种分列的死亡率趋势变化

到2020年（143.8人/10万人），总体死亡率下降33%意味着癌症死亡人数比死亡率保持峰值时减少382.08万人（男性258.28万人，女性122.38万人）。

图8 1991-2020年间男性，以及1992-2020年间女性避免的癌症死亡总数。蓝线表示每年实际癌症死亡人数；红线表示若癌症死亡率保持在峰值，预计的癌症死亡人数。

▌1.肺癌

自2006-2007年以来，肺癌发病率稳步下降，男性和女性分别每年下降2.6%和1.1%。2023年，仍有10.3万例（81%）肺癌所致死亡直接由吸烟引起，另有“无辜躺枪”的3560例二手烟相关肺癌死亡，但余下约2万例吸烟无关肺癌死亡同样值得关注。

近年来，由于治疗进步和早期发现，两性肺癌死亡率的下降齐头并进。其中，男性肺癌死亡率的年下降率从2005-2014年的3.1%加速至2014-2020年的5.3%，而女性的则从1.8%加速至4.3%。总体而言，男性肺癌死亡率在1990-2020年降低了58%，女性肺癌死亡率则在2002-2020年间降低36%，直接推动了癌症整体死亡率的破纪录式下降。

▌2.乳腺癌

自2000年代中期以来，女性乳腺癌发病率每年持续增加约0.5%，大部分为早期和激素受体阳性乳腺癌，还与生育率持续下降和超重增加有关。

女性乳腺癌死亡率于1989年达峰，此后乳腺钼靶筛查早期诊断+提高认识+治疗进步“三板斧”直接把死亡率砍下43%。近年来，乳腺癌死亡率下降速度有所放缓，从1990-2000年代每年2% -3%下降到 2011 -2020年每年1%，或反映近年来发病率的小幅持续上升，而乳腺钼靶检查的停滞不前。

▌3.宫颈癌

得益于广泛筛查，宫颈癌发病率自1970年代中期以来下降了一半以上。2006年，第一款针对导致70%宫颈癌的两种HPV（人乳头瘤病毒，HPV-16和HPV-18）疫苗获美国食品和药物管理局（FDA）批准用于9-26岁的女性，首批接种疫苗的青少年现时正好20多岁。

在20-24岁的女性中，侵袭性宫颈癌发病率在1998（2.1例/10万人）-2012年（1.3例/10万人）间每年下降3%，随后从2012-2019年（0.5例/10万人）每年下降11.4%（图4）。相较之前7年（2005-2012年）33%的总体降幅，2012-2019年间总体降幅直接翻一番，高达65%。

▌4.肝癌

肝癌发病率已趋于稳定，然而主要限于男性：50岁以下男性的肝癌发病率每年下降2.6%，而女性则每年增加1.6%-1.7%。

在数十年来肝癌死亡率增长势头迅猛，但近年来女性死亡率已稳定，男性的甚至开始下降（2017-2020年下降1.3%），与发病率走势一致。

▌5.结直肠癌

自2012年以来，男性和女性的结直肠癌发病率每年下降1.4%-1.5%，然而这主要来源于建议筛查的老年群体，并掩盖了年轻人的上升趋势：与同期50岁及以上人群每年下降2%的发病率相比，50岁以下成年人群每年增加近2%，或反映了生活方式的变化。

作为两性的第二常见癌症死因，结直肠癌死亡率的长期降低也推动了癌症整体死亡率的下降。男性死亡率自1980年以来下降了55%，女性死亡率则自1969年以来下降了61%。在最近十年（2011-2020年）中，结直肠癌死亡率每年下降约2%，其中年轻人死亡率却逆向而行：从2005-2020年，50岁以下人群死亡率保持每年上升1.2%，50-54岁人群则以每年0.6%的速度增长。

此外，甲状腺癌、非霍奇金淋巴瘤和膀胱癌发病率持续下降，黑色素瘤和肝癌发病率趋于稳定，然而肾癌、胰腺癌和人乳头瘤病毒（HPV）相关口腔癌的发病率仍在上升。

白血病、黑色素瘤、肾癌和卵巢癌持续下降；而仍占据两性癌症死因第三名的胰腺癌、子宫体癌以及与HPV感染相关的口腔癌，死亡率仍在上升。

美国癌症死亡率自1991年首现下降，至今总体下降了33%，避免了约380万例癌症死亡。面对今年这份高分答卷，我们能抄点什么作业呢？

首先，预防即治疗。HPV疫苗是目前唯一证实能够预防一种癌症的疫苗。越来越多证据表明单剂HPV疫苗即可提供实质性保护，甚至可能对低收入、高负担人群更有利。目前，中国HPV疫苗的普及率也远远不足，这也将成为我们降低宫颈癌发病率甚至加速消除宫颈癌的一大突破口；此外，有研究[3]指近半数癌症死亡都是可预防的。2019年，全球由风险因素导致的癌症死亡占所有癌症死亡总数的44.4%。戒烟、戒酒、维持合理体重等健康生活方式虽“老生常谈”，但管用。

其次，筛查作为癌症防治的第一道关，为尤其是乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌患者争取到更早的诊断和治疗机会，从而延长生存和改善生活质量。但，筛查也需适度，随着指南和观念更新，甲状腺癌的过度筛查现象得以扭转，避免了不必要的伤害和医疗资源浪费。对每一位“健康第一责任人”普及正确体检观，我们任重道远。

最后，技术创新往往意味着重生曙光。靶向、免疫治疗的发展有力推动实体瘤死亡率的降低，并改善了难治癌种，如非小细胞癌、转移性黑色素瘤的疗效。在抗肿瘤药物的研发投入加大，大型临床试验进展迅速的今天，肿瘤患者将获得更多治疗选择，临床医生也将迎来新的挑战。