一年半前，神经科学家Anila D'Mello扫描了刚刚进入她麻省理工学院研究的十几名自闭症妇女的大脑。这个全由女性组成的集群立即使结果发生了变化。D'Mello回忆说："当我们分析她们的数据时，我们意识到它看起来真的与我们之前收集的数据不同。"D'Mello当时是麻省理工学院麦戈文大脑研究所的神经科学家约翰-加布里埃利实验室的博士后研究员。研究的重点不是性别差异，但研究人员现在想知道是否存在一些性别差异。

然而，当她们试图从麻省理工学院的自闭症研究参与者数据库中招募更多的妇女和女孩时，出现了一个问题：为了获得研究资格，未来的参与者必须参加一个标准的自闭症活动评估，以确认她们的诊断。经过测试，本来有资格参加科学家研究的50名女孩和妇女中，有一半不符合测试的自闭症标准。"我们意识到，'哇，我们只保留了其中的25人，50人中的25人。这些都是有诊断的妇女，"D'Mello说。她和她的同事想知道。这种在自闭症研究中被广泛使用的诊断性测试能否帮助解释为什么很少有女性被纳入自闭症的研究中？

已知的研究认为，人群中男孩和女孩诊断为自闭症的比例大约为4: 1，这一估计主要是基于社区诊断：比如说，那些从广泛使用的《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中寻找自闭症特征的医生的办公室访问。近年来，研究人员已经认识到诊断上的性别偏见，并将自闭症男孩和女孩的比例重新调整为接近3：1。

然而，在对自闭症生物学、特征或治疗方法的研究中，男性和女性参与者的比例往往更加偏颇。大规模的自闭症神经影像学研究的评论文章报告了高达15:1的比例；其他文章发现男性参与者占6:1或9:1。更重要的是，2021年的一篇综述报告称，在二十年来关于自闭症患者大脑结构的研究中，男性占了很大的比重。

弗吉尼亚大学的自闭症研究人员 Kevin Pelphrey 说，从历史上看，许多自闭症研究人员忽视了性别差异，在某些情况下故意将女性和女孩排除在外以保持样本统一。他说，从男性的角度看待自闭症，再加上自闭症女孩和女性的实际缺乏，导致自闭症研究中性别比例失衡。但在自闭症研究中心的一项新研究中，麻省理工学院团队找到了另一种解释的支持：自闭症诊断观察表 (ADOS)。这种标准测试通常用于确认研究参与者的自闭症诊断，按比例过滤掉比男性参与者更多的女性参与者。Pelphrey提到， “我一直认为，有一群隐藏的人我们没有研究，因为他们不太符合标准。”

科学家使用 ADOS 是因为它标准化了研究中被认为是自闭症的东西，并且因为“我们必须这样做，”Pelphrey 说。他说，该领域有一种“群体思维”坚持认为，“如果你没有使用这些措施来确认诊断，你的论文就没有价值。”它会影响研究人员是否可以获得资助以及他们可以在哪里发表他们的研究。

麻省理工学院研究表明，这种思维方式可能会阻碍发现自闭症的性别差异。“性别差异存在生物学现实，理解这一点非常重要，”Pelphrey 说。“我们还没有完全理解它，除非我们研究很多女孩，否则我们不会这样做。”

“如果你排除[女性参与者]或该组的样本量较小，你将无法捕捉到那些依赖于性别或性别的独特模式，”精神病学副教授 Meng-Chuan Lai 说。Lai 说，捕捉这些模式对于为自闭症妇女和女孩开发疗法和设计服务很重要。然而，并非所有人都相信 ADOS 正在过滤掉女性参与者。

“我绝对认为我们缺少女性样本，但我不认为这是因为 ADOS，”加州大学洛杉矶分校大卫格芬医学院精神病学教授Catherine Lord说。帮助开发 ADOS 的Lord指出，一项大型多站点研究以及其他数据表明，社区诊断为自闭症的女孩在 ADOS 上的得分与男孩相似。“如果你回头看看大量 ADOS 样本的论文，”她说，ADOS 是研究中女性缺乏的主要因素的结论“是不合理的”。

在他们的研究中，D'Mello 和她的同事们首先查看了50 名女性志愿者和 95 名口头流利的男性志愿者（因为许多自闭症患者很少说话或根本不会说话）且年龄在 16 岁或以上的 ADOS 分数数据库。他们发现只有 19% 的男性和男孩不符合 ADOS 的自闭症标准，而女性和女孩的这一比例为一半。更新后的 ADOS 表现稍好，过滤掉了 41% 的女性和女孩以及 18% 的男性和男孩。“我们非常震惊地看到有很大比例的女性自愿参加，然后根据 [ADOS 分数] 被排除在外，”Gabrieli 说。

为了了解这个问题有多普遍，研究人员观察了八个国家或国际数据库中16岁以上的男性和男孩以及女性和女孩的比例，这些数据库的不同之处在于它们是根据ADOS还是根据自闭症的社区诊断来接纳参与者。正如研究小组所预测的那样，社区样本中的女性和女孩比例更高。例如，在其中最大的样本，即西蒙斯基金会为自闭症知识研究提供动力（SPARK），研究人员发现有7708名自闭症男子和男孩以及4504名自闭症妇女和女孩符合他们的年龄和其他标准--性别比例约为2:1。

相比之下，在主要依靠ADOS的自闭症脑成像数据交换（ABIDE）数据库中，有189名男性和男孩以及25名女性和女孩符合研究人员的纳入标准，这一比例超过了7:1。"Gabrieli说："这不仅仅是我们[在麻省理工学院]的适度样本。"在大型国家样本中，情况也完全一样。

为什么符合ADOS自闭症标准的被诊断妇女和女孩较少？这个黄金标准的测试主要是利用男孩的数据开发的，这可能意味着它是为了检测自闭症特征，因为它们出现在男性身上。专家说，自闭症在女孩身上可能看起来有些不同。例如，女孩可能会有重复性的行为，如扭动头发，这在社会上更容易被接受，D'Mello说。

Lai说，由于女孩可能更善于掩饰，或伪装自闭症的特征，她们在ADOS测试中可能不太可能表现出这些特征。这并不意味着她们没有来自自闭症的痛苦或功能障碍--这可以在临床病历中显示出来。"基于DSM-5的自闭症标准，目前你不一定要在行为上表现出自闭症的一切，"Lai说。

然而，对这些发现的另一种解释是，在依靠社区诊断的数据库中，妇女和女孩所占比例过高。Lord说，女性更有可能报名参加SPARK这样的大型调查研究。她补充说，女性也更有可能向心理健康专家寻求帮助。"我不认为[女性]被排除在外，"Lord说。"我认为你可以反过来说，'为什么这些其他样本有这么多女性？洛德问道。"所有的男人都在哪里？"

这场辩论迫使人们面对 "房间里的大象"，Lai说。"我们谈论的是同一种自闭症吗？" 他说，不同的纳入标准--社区诊断或ADOS的截止分数--事实上可能包括了不同谱系的人群。一些研究人员认为，了解这些人是谁很重要。"谁是那些在临床上看起来有这个问题但没有通过研究标准的人？" Gabrieli问道。"如果他们被排除在研究之外，我们就无法回答这个问题。"

现有的测试框架也意味着将很多被认定为自闭症的人排除在外。我们应该对研究自闭症患者的经历感兴趣，而不是通过一些额外的确认性标准来过滤。

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