*仅供医学专业人士阅读参考

与专家同行，与知识相伴

对于早期乳腺癌而言，如何精准地对患者的治疗进行预测，以减少其复发和远处转移的风险，是当前临床探索的主要方向之一。多基因检测通过检测特定基因的表达水平，对不同患者的预后进行评估，并预测治疗疗效，从而指导辅助化疗、放疗及内分泌治疗决策，成为乳腺癌精准诊疗的“大热话题”。

在第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO年会上，云南省肿瘤医院聂建云教授以“早期乳腺癌多基因检测的科学价值和临床应用”为题，剖析了早期乳腺癌多基因检测的“4大核心”。医学界肿瘤频道特奉上演讲要点，精彩不容错过~

核心问题1：

做？or不做？

多个研究证实，人体从受精卵发育至成人，到逐步产生肿瘤等过程，都有基因的参与。在2013年发表于Nat Biotechnol上的研究显示，多达76%的肿瘤出现基因突变，某些瘤种甚至存在多个基因突变。

对于乳腺癌来说，基因突变在其发生、发展中更是有迹可循。过去，美国癌症联合委员会（AJCC）指南第7版更强调解剖分期，而在AJCC第8版指南中，基因检测相关信息已作为核心要素融入预后分期。

总的来说，精准诊疗的科学价值是切实存在的，

但我们在实践过程中应注意避免两种极端情况：一、满足于诊疗现状而固步自封，是为 “无才”；二、利用新事物诞生时的短暂无序而不断的透支应用，甚至让患者浪费大量金钱，是为“无德”。在精准诊疗上，希望大家能学好医德医规，再学精准医疗，做精准时代合格的医生。

核心问题2：

基因检测的患者人群选择

好工具也要用对人，多基因检测在临床应用上的第一个问题就是确定“目标人群”。事实上，目前多基因检测工具种类繁多，临床中较常接触的有21基因（Oncotype Dx）、70基因（MammaPrint）以及28基因（RecurIndex）检测。

MINDACT研究显示，对于临床高危的部分患者，70基因检查结果可筛查部分患者避免化疗。

TAILORx研究则证实，基于21基因乳腺癌检测的复发评分在临床上可预测HR+、HER2和腋下淋巴结双阴性乳腺癌的化疗获益。

在临床上多基因检测工具时，我们应掌握规范、严格筛选适应症：

70基因检测适用于：

HR+、HER2-、T1-2，N0-1乳腺癌患者

21基因检测适用于：

HR+、HER2-、T1-2，N0乳腺癌患者

28基因检测适用于：

HR+、HER2-、T1-3，N0-1乳腺癌患者

核心问题3：

如何选择基因检测

多个多基因检测工具接连登场，让临床医生开始眼花缭乱。因此在选择前，我们有必要深入了解几个常用工具的特点。

21基因检测通过检测16个肿瘤相关基因和5个内参基因的表达情况，将检测结果量化为复发评分（RS）, 对预测预后、复发、转移乃至指导治疗提供信息，最终目的是为患者的个体化治疗提供帮助。RS从0到100，分数越高，复发的可能性越大，也越能从化疗中获益。

70基因检测是基于荷兰癌症研究所20年的数据库筛选出与肿瘤发生发展相关的70个基因，来评估早期浸润性乳腺癌患者的远处复发风险。70基因将患者复发风险划分为高风险或低风险，从而判断患者是否需要接受化疗，提供治疗建议。特别的是，ER、PR、HER2和Ki67这些公认对乳腺癌发生发展和预后很重要的因素并未纳入该系统。

无论是21还是70基因检测，均基于基因层面进行评分。事实上，很多研究者认为临床因素同样重要，28基因检测则解决了这一“痛点”，将临床上公认的高危因素纳入评分。28基因检测主要用于预测乳腺癌患者复发风险，可提示不同患者化疗的潜在获益情况。

7基因检测（Breast Cancer Index，BCI）则主要针对临床和病理因素未能很好的预测延长内分泌治疗益处的患者，基于两个雌激素信号通路以及5个增殖相关基因的评分来预测远处复发风险。它也是迄今唯一或国外指南推荐用于预测患者延长内分泌治疗获益的工具。

对于以上临床上较常用的多基因检测工具，国内外指南如何评价？欧洲肿瘤标志物工作组（EGTM）经过对大量文献的荟萃分析，对多基因检测，例如上文提到的21、70、7、12基因检测等，推荐级别均为A，证据级别介乎IA-IB，认可程度非常高。

在2018年更新的AJCC第8版，则只将21基因检测作为I级推荐，其他均作为II级推荐。

在美国肿瘤临床学会（ASCO）2021对浸润性乳腺癌多基因检测的建议中，对于HR+/HER2-/LN-的乳腺癌患者，21基因和7基因检测成为推荐级别较高的选择；对于LN+患者，则只有7基因检测被建议使用。

在NCCN指南（2022.v2）中，21基因和70基因检测仍然是目前推荐级别相对较高的选择。

而国内医患更为采信的CSCO指南，对于多基因表达谱检测用于评估治疗前情况的意见为，推荐21基因、70基因检测，并新增推荐了28基因检测。

大量前期研究证实，东西方乳腺癌分子亚型分布不同；即使是相同的分子分型乳腺癌，东西方人群中的预后也有所不同。而28基因检测是基于亚洲人群的多基因检测工具。

基于SEER数据库的一项大型研究表明，若用21基因检测，在风险值评分相当的情况下，不同人种的预后不同。在基因层面上，乳腺癌在不同人种和人群中都有所差异。21基因、70基因检测均基于欧美人群，而亚洲人群是否真正适用，目前并未有严格论证。故而，28基因检测因针对亚洲人群而显露出独特的优势。

核心问题4：

如何指导治疗策略？

最后，落到实处，我们要解决 “如何做”的问题，即如何应用基因检测来指导治疗策略。

在国内，可及性较强的多基因检测工具为21、70和28基因。对于T1-2，N0-1的患者，我们可通过不同评分来决定临床决策。

需要注意的是，≤50岁，或绝经前的年轻乳腺癌患者，在化疗里的获益到底是来自化疗还是受化疗产生的卵巢抑制，目前难以评估。

另外对于BCI，其主要是针对T1-2、N0-1的患者如何决策内分泌治疗延长的问题，低风险值不推荐延长，高风险值推荐延长。

总结

回望过去，“基因检测”诞生之际，我们缺乏严格的论证和笃定的信心，做或许就等于错。展望未来，精准诊疗时代到来，我们完全可以依靠精准诊疗指导临床工作，不做就很可能是错。

活在当下，做或不做仍然存疑。但总的来说，精细分类人群，精准定位工具，最终实现精准打击肿瘤的目标，为患者争取更多生存获益，值得我们不懈追求。

本文首发：医学界病理频道

本文作者：Lily

审核专家：董林教授 中国医学科学院肿瘤医院

责任编辑：Sweet