广西职工医保改革，自治区医疗保障局解答了这些热点问题

《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《实施办法》）于1月1日起施行（相关报道详见1月6日2版）。医保个人账户为什么要改革？明年起划入个人账户的钱变少，个人待遇会下降吗？1月14日，自治区医疗保障局召开新闻发布会，就公众关心的广西职工基本医保改革相关热点问题作出解答。

门诊看病每次都要600元以上才能报销吗？

问：此次改革，职工医保参保人在普通门诊看病，有600元的报销起付线标准。参保人在普通门诊看病每次都要达到600元以上才能报销吗？

答：职工参保人在普通门诊看病发生的费用，在改革前基本是由个人账户解决，没有统筹基金支付。本次改革实现了职工普通门诊统筹保障制度从无到有的转变。参保人员享受门诊统筹保障，600元的起付线标准是在一个年度内累计计算，不是每次看病都要600元以上才能报销。

以在一级定点医疗机构普通门诊看病为例，参保人今年第一次在门诊看病发生医保合规费用300元，未达到报销起付线标准，不能获报销。第二次在门诊看病发生医保合规费用600元，两次门诊看病累计医保合规费用900元，达到报销起付线标准，超过起付线的300元部分可获得65%的报销，即报销金额195元。今年第三次在门诊看病发生500元的医保合规费用，可按65%的比例获报销金额325元。一个年度内，参保在职人员在普通门诊累计可以获得报销的金额1200元封顶，退休人员1800元封顶。

划入个人账户的钱变少了，待遇会下降吗？

问：从2023年起，单位缴费部分不再划入参保在职人员个人账户；退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入。调整后，划入个人账户的钱减少了，个人待遇水平会下降吗？

答：从整体上看，部分参保人员改革后个人账户的钱会减少，减少的钱放到了统筹基金的大池子里。但同时，我区建立起门诊共济保障制度。统筹基金的钱变多，有利于与医疗机构、药企进行博弈，发挥医保基金的战略性购买作用，减轻参保人员就医负担。

以某名退休人员一个年度的医疗费用情况为例，其个人账户每年划入金额约1000元，假设每年发生门诊医疗费用3000元。改革前，用划入个人账户的资金支付之后，还有2000元需要个人负担，用现金支付。改革后，假设这名退休人员的个人账户每年划入金额800元，他去普通门诊支付了600元的起付线之后，剩余的2400元，如果在一级定点医疗机构就医，可以报销1560元，个人再另外支付840元（其中可用个人账户支付200元）即可。同样是使用完个人账户的资金，改革前需自己支付现金2000元，改革后需自己支付现金640元。门诊保障能力明显增强。

为什么要改革个人账户？

问：职工医保从1998年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。此次改革有何背景？

答：职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着时间的推移，个人账户的局限性凸显：健康人群和非健康人群的个人账户积累差距较大，个人账户的累计结余无法共济使用，无法体现保险共济机制；存在不法分子实施欺诈骗保套取个账资金的现象。因此，国家于2021年4月出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，并要求各地在2021年底前出台有关配套文件，做好改革前后政策衔接。

《实施办法》的出台，补齐了广西基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的积累式走向了互助共济式。同时，提高了基金的使用效率，加大了对基层医疗服务的资源优化配置。