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扭转困局,实力尽显:地舒单抗改善骨质,缓解疼痛,显著提升乳腺癌骨转移患者生活质量

医学界肿瘤频道

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2021-09-16 20:47:50

*仅供医学专业人士阅读参考

地舒单抗迅速改善骨质,有效缓解疼痛,为乳腺癌骨转移患者带来更高生活质量。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,骨转移引起的骨痛、病理性骨折等骨相关事件(SREs)可严重影响患者的生活质量,需要积极应用骨改良药物进行预防控制。“中国肿瘤患者SREs防治,临床规范诊疗经验交流活动”在此背景下应运而生,借助乳腺癌骨转移SREs防治优秀案例,以期为众多肿瘤临床工作者提供规范化的用药借鉴。

本病例由江南大学附属医院陆庭勋医生提供,该病例患者接受地舒单抗治疗后,疼痛显著缓解,骨质破坏迅速减轻,生活质量显著提高。

病例简介

患者为44岁女性。

右乳肿块三年,于2015-01就诊于外院,行B超示右侧乳腺内实质性肿块,双侧乳腺内结节,双侧乳腺小叶增生。

外院治疗经过及疗效评估

2015-01-30行右乳癌改良根治术。术后病理示:(右乳)浸润型导管癌II级,乳头及基底切缘未见癌累及,腋窝淋巴结(0/13)未见癌转移,免疫组化:ER(弱+),PR(+),HER-2(-),P53(灶+),Ki-67(40%+)。

术后于2015-02-10行FEC(5-氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺)方案化疗1周期,后未继续化放疗,口服中药治疗。

2015-08-13外院复查胸部增强CT及腹部B超未见明显病情进展征象,后口服他莫昔芬治疗。

2015-12-08查CT提示:乳腺MT:胸腹盆未见明显转移灶,子宫肌瘤。MR提示:右胫骨平台占位灶,考虑转移。

2015-12-11至2016-03-18行EC(环磷酰胺0.8+表柔比星90mg)化疗。

2016-03-14至2016-06-01起行多西他赛120mg化疗。

2016-06-10起行胫骨转移灶放疗,具体为DT:3Gy*10Fx,末次放疗时间2016-06-23。

2017-02行卵巢去势,后口服来曲唑内分泌治疗及唑来膦酸抗溶骨治疗。

2020-06-10复查全身骨扫描:新增左侧肩胛冈处及右侧第7后肋成骨代谢增高灶,考虑肿瘤骨转移;右侧第2侧肋及右侧胫骨平台处骨转移灶与前大致相仿。胸腹CT:右乳MT术后改变。

2020-06-11起予氟维司群治疗。

2020-10-13就诊于宜兴市肿瘤医院,给予盐酸吗啡缓释片10mg Q12H止痛治疗,并继续氟维司群内分泌治疗,伊班膦酸钠抗骨转移治疗。

2020-12复查ECT示:右侧胫骨处骨转移较前进展。

2020-12-24起予卡培他滨片口服化疗,2020-12有摔伤史,感右侧膝关节疼痛,间断有爆发痛,静息时NRS评分3分。

入院诊疗记录

入院诊断:困境更甚——骨病灶控制不佳,多发骨质破坏

2021-01-04复查CT示:右乳MT切除术后病例;右侧第2肋及左侧肩胛骨局部密度增高;盆腔少量积液。颈部CT扫描未见明显异常。

图1. 2021-01-04复查CT

二次活检:2021-01-07膝关节MR示,右侧股骨内外侧髁、髌骨、胫骨平台及胫骨中上段多发骨质破坏,考虑转移。

图2. 2021-01-07膝关节MR

右侧胫骨平台转移灶穿刺,病理(侧胫骨平台处骨转移灶),转移性低分化癌。免疫组化结果:ER(+,约60%,弱),PR(-),Her2(2+),Ki-67(约20%,+),PD-L1(CPS 5)。HER-2基因无扩增。

后续治疗经过及疗效评估:扭转困局——地舒单抗迅速改善骨质,显著缓解疼痛

2021-01-05、2021-01-26、2021-02-20、2021-03-17予紫杉醇脂质体联合卡铂化疗4周期,具体为:紫杉醇脂质体 210mg d1,卡铂 400mg d1,联合地舒单抗120mg Q4W抗溶骨治疗,奥施康定20mg Q12H,塞来昔布0.2 Q12H止痛,疼痛NRS评分2分

2021-02复查膝关节MR示:1、右膝关节股骨下段、胫骨上段骨转移;右膝关节腔及髌上囊积液。2、考虑左侧股骨干转移病灶不除外。

治疗1周期后患者疼痛好转,可下床搀扶行走。

图3. 2021-02复查膝关节MR

2021-04-07复查CT示右乳术后:与前片(2021-02-19)比较,原右下肺小片模糊影已吸收。右侧第2肋及左侧肩胛骨局部密度增高,盆腔CT未见明确异常。

图4. 2021-04-07复查CT

治疗后患者疼痛好转,奥施康定逐渐减量至10mg Q12H,停用塞来昔布,疼痛NRS评分1分,可缓慢自行行走。

2021-04-08起予脂质体紫杉醇联合卡铂化疗2周期,具体为:脂质体紫杉醇 210mg d1,卡铂 400mg d1,停用奥施康定,NRS评分0-1分,大部分时间患者可自行行走。

2021-05起口服依西美坦联合西达苯胺内分泌治疗维持至今,疼痛控制稳定,未口服止痛药物,活动自如。

2021-07复查CT示:右侧第2肋及左侧肩胛骨局部密度增高,盆腔CT未见明确异常。

图5. 2021-07复查CT

图6. 肿瘤指标变化

治疗小结及思考

乳腺癌骨转移患者常发生SREs,导致诸多不良结局发生,如缩短生存期、降低生活质量等。HR阳性乳腺癌更常发生骨转移,从而增加SREs发生风险,应引起临床关注。本例患者为HR阳性绝经后乳腺癌,于2015-12-08出现骨转移,随后依次接受放疗、唑来膦酸、伊班膦酸钠抗骨转移治疗,但是整体效果不尽人意。2020-12复查ECT示,骨转移较前进展,且患者疼痛逐渐加剧,静息时NRS评分3分。入我院就诊时,已无法自行行走,需轮椅推入病房。2021-01-07膝关节MR示,该患者多发骨质破坏,已严重影响患者正常生活。

入院治疗过程中,患者于2021-01-05至2021-03-17期间,接受紫杉醇脂质体联合卡铂抗肿瘤治疗,并同步联合地舒单抗抗溶骨治疗,且接受奥施康定和塞来昔布进行止痛治疗,仅1周期后患者疼痛好转,NRS评分2分,可下床搀扶行走。2021-04-07复查CT,相比2021-02-19,骨质破坏明显减轻,疼痛进一步好转。且地舒单抗治疗期间,患者碱性磷酸酶水平下降尤为明显,提示地舒单抗良好的骨保护作用。在患者疼痛缓解过程中,奥施康定用量逐渐减至原来一半,并停用塞来昔布,NRS评分1分,患者可缓慢自行行走。随着疼痛继续缓解,2021-04-08起,患者停用奥施康定,NRS评分0-1分,大部分时间患者可自行行走。患者的生活质量相比地舒单抗治疗前得到显著提升。在后续治疗中,患者肿瘤控制良好,肿瘤标记物水平显著下降。疼痛控制稳定,未口服止痛药物,活动自如。

专家简介

陆庭勋 副主任医师

南京医科大学博士

江南大学附属医院肿瘤内科副主任医师

江南大学医学院硕士生导师

江南大学附属医院省级青年文明号号长

江苏省青年医学人才

江苏省老年学学会中西医结合诊疗专业委员会委员

无锡市青联委员

无锡市医学会血液专业委员会淋巴瘤学组成员

太湖人才计划后备拔尖人才

主持国家自然科学基金、江苏省自然科学基金项目各1项,江苏省医学新技术引进二等奖1项

2020 年CSCO“35 under 35”入围奖

发表论文16篇,其中第一/通讯作者发表SCI论文10篇,中华及核心期刊论文3篇

诊疗方向:淋巴肿瘤的基础与临床,肺癌的精准诊疗

专家点评

晚期乳腺癌中,骨转移发生率为65%-75%,骨转移在没有发生病理性骨折的情况下,一般不直接威胁患者生命,但骨转移导致疼痛可严重影响患者生活质量。不合并内脏转移的患者如能很好地控制骨转移病灶,生存期相对较长。骨转移的治疗目标包括预防和治疗SREs、缓解疼痛、恢复功能并改善生活质量、控制肿瘤进展以延长生存期。常采用化疗、内分泌治疗及联合骨改良药物。同时,放疗也是乳腺癌骨转移有效的治疗方法之一,主要目的是缓解骨疼痛和降低病理性骨折的危险。乳腺癌骨转移需要根据分类治疗原则决定全身抗肿瘤药物治疗,并且骨改良药物是乳腺癌骨转移的基本治疗手段,而合理的局部治疗可以有效控制骨转移症状[1]。依据此治疗原则,针对本例患者进行了较为规范的治疗。

鉴于药物可及性问题,患者最初接受双磷酸盐作为骨改良药物,但是疗效有限,患者仍然出现了骨转移进展,并且其肾毒性、急性期反应等安全性问题也限制了它的使用。然而患者在接受地舒单抗治疗期间,疼痛症状缓解十分明显,NRS评分从3分降到1分,从无法独立行走到能够自行走动。且影像学显示骨质破坏迅速减轻。此真实案例充分展现出地舒单抗强效的骨保护作用。

大型Ⅲ期临床研究显示,地舒单抗至首次出现SREs的中位时间显著长于唑来膦酸(未达到vs 26.4个月,HR=0.82,95%CI 0.71-0.95,P=0.01),并显著降低晚期乳腺癌患者首次出现SREs的风险18%;至首次及随后出现SREs的中位时间优势更为明显(HR=0.77,95%CI 0.66-0.89,P=0.001),显著降低首次及随后出现SREs的风险23%[2]。更值得一提的是,对生活质量的改善,地舒单抗同样显著优于唑来膦酸[3]

2010年11月,美国食品药品监督管理局(FDA)批准地舒单抗用于预防实体瘤骨转移患者的SREs。2020年11月,中国国家药品监督管理局(NMPA)批准地舒单抗(120mg)用于预防实体瘤骨转移和多发性骨髓瘤引起的SREs。并且,2020版《中国乳腺癌骨转移诊疗专家共识》[4]指出,乳腺癌骨转移需接受双膦酸盐治疗者也可考虑地舒单抗120mg,每4周给药1次,皮下注射治疗。由于皮下注射方便,且治疗期间无需常规监测肾功能,地舒单抗为骨转移患者提供了一种的新的治疗选择。不仅如此,2021版《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南》[5]在骨改良药物推荐中,将地舒单抗从Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐,证据级别从1B调整为1A。由此说明,地舒单抗预防骨转移SREs具有重要的临床应用价值。

专家简介

茆勇 教授

江南大学附属医院肿瘤科副主任,博士、主任医师、江南大学博士生导师

江苏省“333”工程培养对象

江苏省第一批医学拔尖人才

江苏省医学青年人才

江苏省六大人才高峰资助对象

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员

中国抗癌协会大肠癌委员会青委

江苏省免疫学会肿瘤免疫专业委员会副主任委员

江苏省免疫学会转化医学专业委员会常委

江苏省医学会肿瘤学专业委员会委员

江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗委员会青委

江苏省抗癌协会肿瘤营养专业委员会委员

无锡市医师协会肿瘤学分会会长

无锡市抗癌协会副理事长/秘书长

无锡市有突出贡献中青年专家

参考文献:

[1]江泽飞, 陈佳艺, 牛晓辉,等. 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2014版)[J]. 中华医学杂志, 2015, 095(004):241-247.

[2]Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acidfor the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: arandomized, double-blind study. J Clin Oncol 2010 Dec 10;28(35):5132-9.

[3] Martin M, Bell R, Bourgeois H, et al. Bone-related complications and quality of life in advanced breast cancer: results from a randomized phase III trial of denosumab versus zoledronic acid. Clin Cancer Res. 2012 Sep 1;18(17):4841-9.

[4]2020版《中国乳腺癌骨转移诊疗专家共识》

[5] 2021版《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南》

*此文仅用于向医学人士提供科学信息,不代表本平台观点

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