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例例声辉 | 晚期肺癌合并恶性胸腔积液如何破解?重组人血管内皮抑制素可有效改善!

医学界肿瘤频道

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2021-03-05 19:38:15

*仅供医学专业人士阅读参考



重组人血管内皮抑制素为恶性胸腹腔积液患者带来新的治疗选择。



恶性浆膜腔积液是指多种恶性肿瘤累及胸腔、腹腔和心包腔及其浆膜所引起的积液[1],也是恶性肿瘤的常见并发症。恶性浆膜腔积液通常提示患者已达晚期阶段,明显地影响患者的抗肿瘤治疗、生活质量和生存时间;其中,有30%~40%的病例顽固难治,临床上缺乏标准的治疗药物和方案,预后较差[2]

肺癌晚期患者最容易出现的并发症就是恶性胸腔积液,发生恶性胸腔积液的患者通常会出现体质下降,四肢无力,贫血等现象。严重者会出现呼吸困难加重、干咳和胸痛[3],大大降低患者生存质量。本期“例例声辉”分享一例晚期肺癌合并恶性胸腔积液患者,应用重组人血管内皮抑制素胸腔灌注治疗,胸水得到有效控制的治疗案例。

患者基本情况

患者:男性,77岁。因“咳嗽、气促一月余”于2020年11月28日入院。

2020年11月19日外院PET/CT示:

    左肺上叶下舌段近肺门处结节,代谢明显增高,考虑肺癌,伴局部支气管受压闭塞,周围肺野少量阻塞性肺炎,伴双侧肺门、纵隔多发淋巴结转移,伴左侧胸膜弥漫性转移,左侧胸腔中量积液;

    肝内多发小结节,代谢增高,考虑肝内转移瘤;

    躯干多处骨多发高代谢灶,考虑多发骨转移瘤;

    左侧腰大肌内类圆形肿块,代谢明显增高,考虑肌肉转移瘤;

    双肾小结石;前列腺轻度增大。

2020年11月30日胸水B超示:左侧胸腔可探及液性游离暗区,前后径约99mm,左右径约122mm。

图1:2020-11-30胸水B超

2020年11月30日患者行胸腔镜下胸膜活检并置管引流,术后病理示:浸润性腺癌。2020年12月4日给予重组人血管内皮抑制素(商品名:恩度)90mg胸腔注入。因患者全身出现大量皮疹,以胸背部及双下肢位置,请皮肤科会诊,建议停用所有药物,仅予抗过敏治疗。2020年12月10日再次开放胸腔引流管,引流胸腔积液约500ml,并予重组人血管内皮抑制素90mg胸腔注入。

2020年12月22日患者返院治疗,复查予胸水B超示:左侧胸腔可探及液性游离暗区,前后径约79mm,左右径约67mm,未行穿刺引流。抗肿瘤治疗方案给予卡瑞利珠单抗200mg+贝伐珠单抗400mg+培美曲塞800mg治疗,出院后患者出现鼻腔出血,可自行止血。

2021年1月6日患者依约返院治疗,复查胸水B超示:左侧胸腔可探及液性游离暗区,前后径约93mm,左右径约76mm,行胸腔穿刺置管引流;2021年1月7日、11日予重组人血管内皮抑制素90mg胸腔注入;2021年1月13日予卡瑞利珠单抗200mg+培美曲塞800mg治疗。

图2:2021-01-06胸水B超

2021-02-01入院治疗,患者诉偶有咳嗽,无气促等不适,复查胸部CT:左肺上叶下舌段近肺门处肿块缩小,左侧胸腔积液较前明显减少。

图3:2021-02-01胸部CT

该患者入院时已是肺癌晚期阶段,胸水B超显示患者合并大量胸腔积液,严重影响了患者的生活质量和生存预后。因此,在积极抗肿瘤治疗的基础上,应同时采取有效手段改善患者的胸腔积液情况。从以上患者的诊疗过程来看,胸腔灌注重组人血管内皮抑制素治疗可以有效改善胸腔积液,经一段时间治疗后患者复查显示该患者的胸腔积液较前明显减少,相关症状得到显著改善,生活质量得到明显提升。

病例提供专家

龙顺钦教授

广东省中医院

广东省中医院芳村医院肿瘤科主任,副主任中医师

世界中医药学会联合会肿瘤外治法专业委员会

中医外治操作安全研究专业委员会常务理事

中华中医药学会肿瘤分会青年委员会委员

广东省中医药学会肿瘤治疗与康复专业委员会副主任委员

广东省中西医结合学会肿瘤姑息治疗专业委员会副主任委员

广东省中西医结合学会肿瘤微创治疗专业委员会副主任委员

广东省医学会肝癌分会委员

龙顺钦教授点评

恶性胸腔积液从确诊开始计算,中位生存期仅为3~12个月,这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示,肺癌所致恶性胸腔积液患者生存期最短[4]。对于出现恶性胸腔积液的患者,临床上应该采取利尿剂、局部穿刺置管引流、腔内外给药等等治疗策略减少积液,改善患者相关症状,延长患者生存时间。

新的治疗策略也在不断探索,目前认为促血管生成因子对于恶性浆膜腔积液的发生、发展至关重要。有研究[5,6]表明,肿瘤浸润或转移至胸、腹膜后,血管内皮生长因子(VEGF) 表达升高、肿瘤新生血管生成以及血管通透性增加等是浆膜腔内积液形成新的重要机制。血管内皮抑制素是迄今发现的活性最强的内源性血管生成抑制因子。其中,重组人血管内皮抑制素是由人血管内皮抑制素改构而来,生物活性和稳定性更高。重组人血管内皮抑制素作为泛靶点抗血管生成药物能够全方位发挥抗血管生成的作用,重塑肿瘤异常的脉管系统降低通透性[7],减少积液的产生。

本案例的治疗过程证实了临床采用重组人血管内皮抑制素腔内灌注治疗恶性浆膜腔积液的确切疗效。此外,一项随机对照、全国多中心Ⅲ期临床研究的结果显示,重组人血管内皮抑制素单药的客观缓解率(ORR)与顺铂单药相当(48.51% vs. 46.39%,P>0.05),两药联合较单药显著改善ORR(63%,P=0.0189)[1]。目前,《晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识(2020版)》推荐伴有恶性胸腔积液的晚期非鳞非小细胞肺癌患者,可在全身治疗的基础上局部使用贝伐珠单抗或重组人血管内皮抑制素[8]。未来,期待重组人血管内皮抑制素在改善恶性胸腹腔积液方面能发挥更大作用。

                

参考资料

[1] 秦叔逵,杨柳青,梁军,等. 腔内应用重组人血管内皮抑制素和或顺铂治疗恶性胸腹腔积液的前瞻性、随机对照、全国多中心Ⅲ期临床研究[J].临床肿瘤学杂志,2017,22(3):193-202.

[2] 中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会(ASMC) 中国临床肿瘤学会血管靶向治疗专家委员会.重组人血管内皮抑制素治疗恶性浆膜腔积液临床应用专家共识[J]. 临床肿瘤学杂志.2020.25(9):849-856.

[3] 李俊, 戈伟. 肺癌并发恶性胸腔积液的临床治疗分析[J]. 临床研究. 2016(6):128-129.

[4] 中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组. 恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识[J]. 中华内科杂志.2014,53(3):252-256.

[5] Bradshaw M,Mansfield A,Peikert T.The role of vascular endothelial growth factor in the pathogenesis,diagnosis and treatment of malignant pleural effusion[J]. Curr Oncol Rep,2013,15 (3) : 207-216.

[6] Zhan N,Dong WG,Wang J.The clinical significance of vascular endothelial growth factor in malignant ascites[J]. Tumor Biol, 2016, 37( 3) : 3719-3725.

[7] Limaverde-Sousa G,Sternberg C,Ferreira CG. Antiangiogenesis beyond VEGF inhibition: a journey from antiangiogenic singletarget to broad-spectrum agents[J].Cancer Treat Rev,2014,40 ( 4) : 548-557.

[8] 中国临床肿瘤学会血管靶向治疗专家委员会中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌专家委员会 非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗专家组. 晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识(2020版)[J].中华医学杂志.2020.100(46):3659-3673.

 

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